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| Accident
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| Toute atteinte corporelle, non intentionnelle de votre part, provenant de l'action
soudaine d'une cause extérieure. |
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| Assurance
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| Une assurance est un service qui fournit une prestation lors de la survenance d'un risque. La prestation, généralement financière, peut être destinée à un individu, une association ou une entreprise, en échange de la perception d'une cotisation ou prime. |
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| Assurance santé
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| L'adhésion à un contrat de complémentaire santé permet d'être mieux remboursé de ses dépenses de santé. L'assurance maladie prend en charge une partie des frais : c'est le régime de base. Le reste est à la charge du patient : le "ticket modérateur".
En contrepartie de cotisations versées par le patient, le ticket modérateur peut être pris en charge par un organisme d'assurance en cas de souscription à un contrat. |
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| Assuré
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| Bénéficiaire d'un contrat dassurance santé ou d'un régime d'assurance santé ou non, cest la personne sur laquelle repose la garantie. |
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| Avenant au contrat
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| Modification du contrat et document (nouvelles conditions particulières) matérialisant cette
modification au contrat d'origine.
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| Ayants-droit
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| Sont ayants droit les membres de la famille (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge,...) qui ne sont pas assurés sociaux à titre personnel. |
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| Base de remboursement
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| Tarif servant de base au remboursement par le Régime Obligatoire des honoraires et des soins dispensés par l'ensemble des professionnels de la santé.
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| Carte d'assuré social
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| La carte d'assuré social est délivrée aux assurés sociaux sous la forme d'une carte à puce. La CAS regroupe certaines informations sur la situation de l'assuré(e) et de ses ayant-droits telles les nom, prénom, date de naissance de l'assuré et des bénéficiaires éventuels, l'ouverture des droits et la mention du droit à l'exonération du ticket modérateur. |
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| Carte Vitale
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| La carte d'assurance maladie, ou "carte Vitale", contient toutes les informations nécessaires pour identifier le bénéficiaire et ses ayants-droit, et garantir le suivi de leurs droits. Identique pour tous les régimes d'assurance maladie, elle est valable partout en France et tout au long de la vie du bénéficiaire, sous réserve qu'il conserve des droits ouverts.
Depuis 2007, la carte Vitale est progressivement remplacée par une nouvelle version, ou "carte Vitale II", équipée de la photographie du titulaire et dotée d'une mémoire plus importante. |
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| Cas fortuit-Cas de force majeure
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| Cas fortuit: circonstance provoquée uniquement par le hasard et par conséquent imprévu.Cas de force majeure: événement qu'on ne peut empêcher, auquel on ne peut résister , et dont on n'est pas responsable. |
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| Certificat de radiation
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| C'est une attestation de fin de contrat. Cette attestation est délivrée sur simple demande écrite, par la mutuelle précédente.
Un certificat de radiation atteste dune ancienne immatriculation dans un organisme de mutuelle. Ce certificat est délivré par l'administration de la mutuelle dont un assuré était sociétaire. Le certificat de radiation permet de justifier dune position administrative dun assuré dans une mutuelle auprès dun nouvel organisme de mutuelle ou complémentaire santé. |
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| Chambre particulière
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| La chambre particulière est, par définition une prestation de confort, pas justifiée par une nécessité médicale, cest pourquoi elle nest, à de rares exceptions près, jamais remboursée par la sécurité sociale
.. Mais peut faire lobjet dun remboursement par votre mutuelle santé
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| Classification commune des actes médicaux (CCAM)
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| Nouvelle norme de classification des actes techniques médicaux qui se substituera progressivement à la NGAP.
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| Crédit d'impôt
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| Le crédit d'impôt permet l'acquisition d'une mutuelle ou complémentaire santé pour les personnes dont les revenus sont supérieurs (avec un maximum de 20%) au plafond donnant droit à la CMU complémentaire. Ces personnes ont droit à une réduction de leur prime ou cotisation faite par l'organisme complémentaire. Cette déduction est annuelle. Son montant varie selon l'âge et le nombre de personnes composant le foyer. |
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| Déchéance
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| Perte de tout droit d'indemnisation, à la suite de votre inexécution de vos obligations après survenance de l'événement, lorsque vous ne justifiez pas avoir été mis dans l'impossibilité d'agir par suite d'un cas de force majeure.
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| Décompte de remboursement
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| Le décompte de remboursement de la sécurité sociale et/ou complémentaire santé est un document papier ou dématérialisé. Il reprend les intitulés des actes médicaux pris en charge avec leur taux de remboursement. Ils précisent les dates et les montants des virements qui ont été effectués sur votre compte. |
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| Délai de carence
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| Période pendant laquelle la garantie ne s'applique pas.
Le délai de carence démarre, pour chaque assuré, au jour de son adhésion. |
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| Dépassement d'honoraires
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| On parle de dépassement d'honoraires lorsque les prix pratiqués par les professionnels de santé sont supérieurs aux tarifs de convention (Voir ce terme) fixés pour chaque acte médical par la sécurité sociale. Les dépassements d'honoraires peuvent être pris en charge par les mutuelles dans le cadre du parcours de soins. Hors parcours de soins, les médecins peuvent facturer des dépassements qui, pour partie, ne peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé. |
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| Échéance
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| Date de paiement de la cotisation ou d'une fraction de cotisation. |
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| Échéance principale
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| Échéance à laquelle intervient la variation du montant des cotisations. La date correspondante figure sous ce nom aux Conditions Particulières. |
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| Étendue territoriale
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| Dans le cas de déplacements à l'étranger, votre assurance santé, mutuelle santé ou complémentaire santé intervient généralement en complément de la sécurité sociale. La sécurité sociale vous rembourse vos dépenses de santé en France et dans le monde sur la base des tarifs et taux de remboursement français. |
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| Feuille de soins
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| Une feuille de soins et une ordonnance vous sont remises par le praticien consulté pour chaque acte ou prescription médicale ou chirurgicale. La nouvelle feuille de soins permet de prendre en compte les dispositions règlementaires et conventionnelles liées au parcours de soins (voir ce terme). |
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| Forfait journalier
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| Partie du prix de qui n'est jamais prise en charge par la Sécurité Sociale. Le forfait journalier est en totalité à la charge de l'assuré social. Le montant est fixé par arrêté. Il est de 18 euros par jour au 01/01/2010 et de 13,50 euros pour le secteur psychiatrique. |
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| Forfait de 18
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| Participation forfaitaire entrée en vigueur depuis le 1er Septembre 2006 appliquée que sur les actes dun montant supérieur au égal à 91 (ou un coefficient supérieur ou égal à 50). Généralement, la mutuelle santé, la complémentaire santé ou lassurance santé rembourse cette participation forfaitaire selon les contrats de garanties conclus. |
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| Franchise
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| Somme restant à la charge des assurés sociaux, une franchise est désormais applicable à certaines prestations délivrées ou dispensées en ville ou en établissement hors hospitalisation.
Sont concernés: les médicaments, les transports, les actes des auxiliaires médicaux. Les franchises ne sont pas remboursables par les mutuelles.
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| Franchises Médicales
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| La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a instauré des franchises laissées à la charge de l'assuré social par le Régime Obligatoire pour chacune des prestations suivantes:
- les médicaments achetés en pharmacie de ville ou en pharmacie hospitalière, à l'exception de ceux délivré au cours d'une hospitalisation ( franchise de 0.50euros / acte au 01/01/2008),
-les transports effectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi, à l'exception des transports d'urgence (franchise de 2euros / transport au 01/01/2008).
Les franchises sont dues par les assurés sociaux âgés de 18 ans et plus, dans le cadre d'un plafond annuel unique de 50 euros au 01/01/2008, absorbant la totalité des trois franchises médicales.
Les franchises ne s'appliquent pas dans le cadre de l'assurance maternité.
Ces franchises interviennent en plus de la participation forfaitaire. |
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| Générique
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| Les médicaments génériques comportent les molécules de produits dont le brevet de protection est tombé dans le domaine public. Un médicament générique a les mêmes effets que les médicaments de marque. |
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| Hors parcours de soins
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| Vous êtes hors parcours de soins coordonnés si, âgé de seize ans et plus, vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez directement un spécialiste sans en avoir vu au préalable votre médecin traitant. Vous êtes moins bien remboursé sauf cas d'urgence, éloignement, absence de votre médecin, accès direct autorisé....
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| Hospitalisation
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| Tout séjour dans un établissement de soins public ou privé dès lors que ce séjour a pour objet la mise en observation, le traitement médical ou chirurgical d'une maladie ou de lésions résultant d'un accident. L'hospitalisation à domicile et l'hospitalisation de jour sont
assimilées aux soins médicaux courants.
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| Indemnité journalière
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| Lors dune incapacité temporaire totale, lassuré perçoit une indemnité forfaitaire que lassureur lui verse. Certains contrats dassurance santé peuvent indemniser des personnes qui n'exercent pas d'activité. |
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| Maladie
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| Toute altération de la santé, constatée par une autorité médicale compétente.
Les hernies, ruptures ou déchirures musculaires ou tendineuses, lumbagos, "tours de reins", synovites, rhumatismes, gelures, insolations, et autres effets de la température sont considérés comme maladie. |
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| Médecin Correspondant
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| C'est le médecin vers qui votre médecin traitant vous oriente, si il le juge nécessaire. Le plus souvent , ce médecin est un spécialiste. Avec votre accord, il transmet à votre médecin traitant toutes les informations utiles à la bonne coordination de vos soins. |
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| Médecin Traitant
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| C'est le médecin que vous avez déclaré à votre caisse d'assurance maladie et qui assure la coordination de vos soins. Il peut vous orienter vers d'autres professionnels de la santé.
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| Mutuelle
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| Une mutuelle est un organisme également appelé complémentaire santé ou assurance santé qui garantit le complément des remboursements de la sécurité sociale moyennant le paiement d'une cotisation. |
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| NOEMIE
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| Norme informatique (dite Norme Ouverte d'Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs), NOEMIE accélère les échanges de données avec les caisses d'assurance maladie et permet notamment aux assurés sociaux d'être remboursés par leur mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance complémentaire sans avoir à envoyer leurs décomptes de sécurité sociale. |
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| Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP)
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| Norme établie par le Régime Obligatoire, exprimant les actes médicaux sous forme de "lettre-clé". |
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| Ouverture des droits
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| Le droit aux prestations est ouvert à l'assuré s'il justifie d'un minimum d'activité salariée ou assimilée ou s'il a cotisé sur un salaire minimal pendant une période précédant sa maladie, sa grossesse ou sa mise en invalidité |
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| Parcours de soins
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| Le patient, s'il est âgé de plus de seize ans, doit consulter son médecin traitant en première intention pour tout acte médical, exception faite pour l'ophtalmologie, la pédiatrie, la gynécologie, le dentaire et hors cas exceptionnel (éloignement, urgence, absence de votre médecin).Le médecin traitant pourra, si besoin, orienter son patient vers un spécialiste ou un généraliste, appelé médecin correspondant. |
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| Participation forfaitaire
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| Participation déduite automatiquement de vos remboursements par le Régime Obligatoire,si vous avez plus de dix huit ans. D'un montant de 1 euro au 1er janvier 2008, elle concerne les consultations de généralistes, de spécialistes, les actes de biologie et de radiologie. |
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| Prestations complémentaires
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| Les prestations complémentaires sont constituées des remboursements de frais médicaux ou chirurgicaux effectués par une mutuelle, complémentaire santé ou assurance santé et venant en complément de ceux offerts par votre régime obligatoire de sécurité sociale. Les prestations complémentaires prises en charge par les mutuelles sont au minimum égales au ticket modérateur. |
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| Prestations en espèces
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| Les prestations en espèces prennent la forme d'indemnités journalières et sont versées lorsque la maladie, la grossesse, l'accident du travail obligent l'assuré(e) à interrompre temporairement son travail. Les indemnités journalières ne sont versées en assurance maladie qu'à compter du 4ème jour d'arrêt de travail. Les 3 premiers jours constituent le "délai de carence". L'indemnité journalière maladie équivaut à 50 % du gain journalier de base dans la limite du plafond de la sécurité sociale. |
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| Prévoyance
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| La prévoyance est l'ensemble des dispositions destinée à faire face à une situation prévisible (retraite, invalidité, décès...). |
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| Prise en charge
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| Une prise en charge est un document délivré par une mutuelle, complémentaire santé ou assurance santé ayant pour but d'éviter l'avance d'argent avec certains établissements hospitaliers publics ou privés. |
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| Questionnaire de santé
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| Lors de l'adhésion à une mutuelle santé ou assurance complémentaire, l'organisme assureur peut demander au futur adhérent de remplir un questionnaire de santé, document lui permettant d'évaluer son état de santé. Les mutuelles ne font généralement pas remplir de questionnaire de santé. |
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| Régime Obligatoire
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Régime légal de Prévoyance Sociale auquel vous êtes obligatoirement affilié et qui est précisé aux Conditions Particulières.
- vous êtes salarié : le Régime Général de la Sécurité Social ou le Régime des Assurances Sociales Agricoles,
- vous êtes travailleur non salarié : le Régime de l'Assurance Maladie des Travailleurs Non Salariés des professions non agricoles (artisans, Commerçants , profession libérales),
- vous êtes exploitant agricole : le Régime d'Assurance Maladie des Exploitants Agricoles (AMEXA)
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| Secteur conventionnel 1
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| Les médecins ayant opté pour ce secteur appelés médecins conventionnés de secteur 1, se sont engagés à respecter le tarif conventionnel (voir ce terme). |
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| Secteur conventionnel 2
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| Le secteur conventionnel 2 est celui des médecins conventionnés à honoraires libres. Les médecins peuvent, dans ce secteur, pratiquer des dépassements d'honoraires. Ils doivent cependant garder tact et mesure dans leurs honoraires. |
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| Secteur conventionnel 3
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| Le secteur conventionnel 3 regroupe les médecins non conventionnés. Les médecins de ce secteur n'ont pas signé de convention avec la sécurité sociale. Ces médecins fixent librement leurs tarifs. (Voir aussi la rubrique 'tarif d'autorité'). |
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| Sécurité sociale
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| La Sécurité sociale est une institution officielle regroupant plusieurs organismes de gestion qui ont pour objet de protéger les citoyens contre les conséquences d'événements ou de situations qualifiées de risques sociaux. Elle leur apporte des garanties minimales de prise en charge des conséquences de ces risques sociaux (maladie, maternité, accidents du travail ou de la vie privée, invalidité
). |
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| Soins médicaux courants
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| Les frais exposés pour maladie ou accident qui n'entrent pas dans le cadre d'une hospitalisation et donnent lieu à rembourser par le Régime Obligatoire.
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| Tarif d'Autorité
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| Tarif servant de base au remboursement des honoraires et des soins dispensés par des praticiens non conventionnés.
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| Tarif de Convention
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| Tarif servant de base au remboursement des honoraires et des soins dispensés par l'ensemble des professionnels de la santé ayant adhéré aux Conventions Nationales.
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| Tarif de Responsabilité
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| Tarif arrêté par les Pouvoirs Publics et qui s'applique au remboursement des séjours hospitaliers et à certains autres actes.
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| Taux de remboursement sécurité sociale
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| Le taux de remboursement de la sécurité sociale est le taux sur lequel cet organisme se base pour effectuer ses remboursements. Il s'applique sur le tarif conventionnel et varie en fonction de l'acte médical et du régime obligatoire de l'assuré social. |
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| Télétransmission
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| Échange informatique entre les différents acteurs de la santé. La télétransmission vous dispense d'envoyer vos feuilles de soins à votre organisme obligatoire et complémentaire. |
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| Ticket Modérateur
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| La part des frais de soins restant à votre charge après intervention de votre Régime Obligatoire, calculée sur la base de remboursement du Régime Obligatoire et dans le cadre du parcours de soins. Ce ticket Modérateur varie selon nature des frais engagés. Il peut comprendre une franchise en cas "d'acte lourd" (acte dont le montant est de 91 euros ou plus au 1er janvier 2008).
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| Tiers payant
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| Le tiers payant est un mécanisme grâce auquel vous êtes dispensés de l'avance des frais pris en charge par votre régime d'assurance maladie et votre complémentaire santé, mutuelle santé ou assurance complémentaire chez les professionnels de santé. |
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| TNS (Travailleur Non Salarié)
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| Il s'agit des créateurs d'entreprise (Eurl), des gérants majoritaires d'une Sarl, des travailleurs individuels indépendants (commerçant, artisan, professionnel libéral). |
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| Traitements
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| Ensemble des actes médicaux, chirurgicaux ou paramédicaux visant à soigner une maladie ou les conséquences d'un accident.
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