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Questions fréquemments posées
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Comment réduire le prix de mon assurance santé ?
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A Quoi sert une mutuelle ?
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Lorsque vous avez des soins à subir, une hospitalisation ou des médicaments à prendre, votre régime de sécurité social vous en rembourse une partie... mais pas la totalité des sommes que vous aurez à débourser. Et suivant les prestations dont vous aurez besoin, ça peut être très onéreux (à moins de dépendre d'un régime spécial comme la CMU par exemple).
Si vous cotisez à une mutuelle, celle-ci prendra en charge ce qui n'est pas remboursé par la sécurité social et vous payera donc la différence. Certaines mutuelles vous évitent même de faire l'avance.
Suivant la mutuelle que vous aurez choisie ainsi que ses options, votre couverture sera plus ou moins importante.
La complémentaire santé vous permet de palier les insuffisances de remboursement de la Sécurité Sociale, elle vous permet de maîtriser votre budget santé.
Grâce à votre mutuelle vous bénéficiez également du tiers payant et vous n’avez plus à avancer les frais médicaux comme les médicaments, l’hospitalisation…
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Le Parcours de soins coordonnés, pourquoi ?
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Pour chaque patient, le parcours de soins doit constituer une garantie de coordination optimale des praticiens, des actes, des diagnostics.
Pour un problème de dos, des maux de tête ou une angine de poitrine, il est fréquent de consulter plusieurs médecins. Si ce « parcours de soins » n’est pas supervisé par un médecin qui vous connaît bien, les différents intervenants risquent de répéter inutilement les examens complémentaires (radios, prises de sang, électrocardiogrammes, …). Ils peuvent également prescrire, chacun de leur côté, des médicaments qui risquent d’interagir.
Ce n’est pas le cas si un médecin unique coordonne votre suivi médical et vous oriente vers des soins adaptés à votre état de santé. Le médecin référant sera votre interlocuteur privilégié. Il vous suivra tout au long de votre parcours de soins.
S’il juge nécessaire, votre médecin traitant peut vous conseiller d’aller consulter un médecin correspondant, c’est-à-dire généralement un spécialiste (rhumatologue, cardiologue, dermatologue, …).
Avec votre accord, le médecin correspondant informe votre médecin traitant de son diagnostic. Il lui transmet toutes les informations utiles à la bonne coordination de vos soins : diagnostic, traitements prescrits, résultats d’examens complémentaires, comptes rendus opératoires, …
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Qu'est ce que l'entente préalable ?
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Certains soins comme les prothèses dentaires nécessitent l'accord préalable de votre Caisse d'Assurance Maladie. Votre praticien vous remet un formulaire de demande d'entente préalable dûment rempli avec les informations sur les soins demandés. Vous devez envoyer ce formulaire au service médical de votre Caisse.
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Puis-je consulter un spécialiste, comme l’ophtalmologue pour mes lunettes, sans passer par mon médecin traitant ?
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Oui, il n’est pas nécessaire, en effet, de passer par votre médecin traitant pour votre suivi régulier chez l’ophtalmologue ; et cela, notamment, pour la prescription et le renouvellement des lunettes (ou pour la prévention de troubles comme le glaucome). Vous serez donc remboursé comme pour une consultation normale chez un spécialiste.
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Une participation forfaitaire de 18 € a été instituée pour les actes médicaux d'un coefficient égal ou supérieur à 50 € ou d'un tarif supérieur à 91 €.
Dois-je la payer ?
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Tout d'abord, cela dépend de votre régime obligatoire d'affiliation :
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Si vous relevez de la sécurité sociale, cette participation de 18 euros vous est applicable mais elle vous sera remboursée par la mutuelle si vous en avez fait l'avance.
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Si vous relevez de la caisse de prévoyance, cette participation de 18 euros ne vous est pas applicable : vous n'avez pas à la payer. Tous les établissements de soins et de santé ont été prévenus de cette disposition. En cas de difficulté, vous pouvez joindre le service aux affiliés de votre espace prévoyance.
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Qu'est-ce qu'un délai de stage ?
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C'est la même chose qu'un délai de carence ou un délai d'attente.
Cela signifie que votre mutuelle ne vous garantira pas immédiatement pour tout ou partie des garanties souscrites,
Par exemple si vous avez un délai de stage de 6 mois sur l'hospitalisation, si vous êtes hospitalisé après 3 mois d'adhésion, votre complémentaire santé n'interviendra pas ou de manière limitée.
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Qu'est ce que me rembourse la caisse d'assurance maladie ?
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Exemples de tarifs pour un malade respectant le parcours de soins consultant son médecin généraliste en secteur à honoraires libres (secteur 2) dont le tarif est 50 €.
La caisse de sécurité sociale rembourse le malade sur la base du tarif de base : par exemple, si la consultation du médecin généraliste en secteur à honoraires libres est de 50€,
la sécurité sociale remboursera 70% de 22 €(tarif de base de la sécurité sociale), soit 15,40 € moins 1 €(part forfaitaire non remboursée, sauf situations exceptionnelles)
Soit 14,40 €
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Que signifie 100% 200% 300% ?
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Exemple : Exemples de tarifs pour un malade respectant le parcours de soins consultant son médecin généraliste en secteur à honoraires libres (secteur 2) dont le tarif est 50 €.
100% signifie que la complémentaire santé rembourse jusqu'à 100% du tarif de base, c'est à dire jusqu'à 22 €.
• Dans ce cas elle prendra en charge : part prise en charge par la complémentaire : 22 € – 14,40 € (pris en charge par la sécurité sociale) moins 1 € (part forfaitaire non remboursée, sauf dans certaines situations). Soit 6,60 €
• Somme restant à la charge du malade : 50€ – 14,40 €(somme remboursée par la sécurité sociale) – 6,60 € (somme remboursée par la complémentaire) : 29 €
200% signifie que la complémentaire rembourse jusqu'à 2 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire jusqu'à 44 € (2 X 22 €).
• Dans ce cas, elle prendra en charge : 44 € - 14,40 € (pris en charge par la sécurité sociale) moins 1 € (part forfaitaire, sauf exception)Soit 28,60 €
• Somme restant à la charge du patient : 50E - (14,4 € (somme remboursée par la sécurité sociale)- 28,60 €(somme remboursée par la complémentaire) : 7 €
300% signifie qu'elle rembourse sur la base de 3 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire 66 €.
• Dans ce cas la complémentaire prendra en charge au maximum : 66 € – 14,40 € (pris en charge par la caisse d'assurance maladie) moins 1 € (part forfaitaire, sauf exception) Soit 49,60 €
• La somme restant à la charge du patient est de 1 €, somme correspondant à la part forfaitaire non remboursée.
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Quelle est la différence entre une Assurance Complémentaire Santé et une Mutuelle Santé ?
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Il n'existe aucune différence notoire, si ce n'est que l'Assurance Complémentaire Santé est un contrat proposé par une entreprise régie par le Code des Assurances tandis que la Mutuelle Santé est proposée par une entreprise régie par le Code de la Mutualité.
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Je suis déjà pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale. Pourquoi souscrirais-je une Complémentaire Santé ?
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N'oubliez pas que vous n'êtes pris en charge à 100 % que pour une affection bien spécifique et que cette prise en charge ne couvre pas les dépassements d'honoraires. Pour toutes vos autres dépenses, la Sécurité sociale n'interviendra qu'à hauteur du taux de remboursement normal.
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Qu'est-ce que le dépassement d'honoraires ?
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C'est la somme qu'un praticien peut demander au patient de payer au-delà du tarif de convention.
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Dois-je payer mes médicaments au pharmacien même si j ai une mutuelle ?
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Votre mutuelle vous remet une carte Tiers-Payant qui dans la grande majorité des cas vous dispensera de l'avance de frais sur les médicaments prescrits par votre praticien et remboursés par la Sécu. C'est donc la mutuelle qui règle les frais médicaux à votre place.
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Qu’est que la télétransmission ?
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La télétransmission est une connexion entre votre mutuelle (complémentaire santé) et la Sécurité sociale (régime obligatoire). Cela vous évite d’avoir à transmettre vous-même, vos décomptes de sécurité sociale à votre mutuelle.
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C’est quoi les vignettes blanches ?
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Il s'agit des médicaments pris en charge à 65 % par la Sécurité Sociale.
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C’est quoi les vignettes bleus ?
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Il s'agit des médicaments pris en charge à 35 % par la Sécurité Sociale.
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C’est quoi les vignettes orange ?
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Ces médicaments ne sont plus pris en charge par la Sécurité Sociale.
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C‘est quoi la franchise de 18 € ?
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Désormais, les patients doivent payer une franchise médicale de 18€ pour tout acte médical supérieur ou égal à 91 €, qu'ils soient pratiqués dans un cabinet de ville, dans un centre de santé, à l’hôpital ou en clinique.
Certains actes ne sont pas concernés par la franchise de 18 €.
Certaines personnes non plus ne sont pas concernées par cette franchise de 18 € (par exemple les femmes enceintes de plus de six mois, les personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD), les bénéficiaires de la CMU (couverture maladie universelle).
Dans le cadre des contrats responsables, votre mutuelle santé, assurance santé ou complémentaire santé rembourse la franchise de 18 €.
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A quoi servent les informations personnelles demandées lors de l'inscription ?
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Le calcul d'une cotisation nécessite des informations précises demandées par les Mutuelles et Assurances. Sans celles-ci, il n'est pas possible de calculer.
Ensuite, vos coordonnées personnelles servent pour rédiger une proposition de contrat.
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Quand je suis intéressé par une offre, comment puis-je adhérer ?
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Cela n'engage à rien tant que vous n'avez pas retourné par fax, mail ou courrier directement à votre conseiller mutuelle, qui, le cas échéant vous aidera à accomplir votre adhésion :
- un bulletin d'adhésion rempli et signe avec autorisation de prélèvement.
- une copie de votre RIB pour vos remboursements.
- une copie de votre attestation vitale (feuille verte).
Vous disposerez en ligne de tous les documents nécessaires à l'adhésion. Vous n'avez plus qu'a les remplir et les renvoyer, vous pouvez demander a votre conseiller mutuelle vous les envoie par courrier ou par mail en pièce jointe.
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